Geschreven door Maria Groen-Blokhuis / 

4 december 2023 / 

Interview met emeritus hoogleraar Gerrit Glas, psychiater en filosoof

“We moeten keihard optreden tegen het absolute van psychiatrische diagnoses.”

Na een carrière als psychiater en professor filosofie heeft Gerrit Glas de pensioengerechtigde leeftijd bereikt. Hij werkte in de wetenschap tijdens de hoogtijdagen van het biologisch onderzoek. Nu, aan het eind van zijn werkende leven, vindt zijn kritiek op de biologische psychiatrie weerklank bij een nieuwe generatie psychiaters, zoals Floortje Scheepers. ForumC vroeg hem zijn licht te laten schijnen over de stand van de psychiatrie en zijn eigen rol daarin. “Een veelgemaakte logische denkfout is dat je wetenschappelijke kennis over een ziekte één-op-één kunt vertalen naar de patiënt.”

Het is een wisselvallige vrijdagmiddag in maart als we de oprit oprijden van een gerenoveerde boerderij, vlak achter de IJsseldijk onder Zwolle. De voormalige paardenstal is omgebouwd tot een studeerkamer met wanden die tot de nok toe gevuld zijn met boeken en met uitzicht over de weilanden. Gerrit Glas, komt aan met een uitgebreide theedoos, die “vooral handig is voor bij de leertherapiegesprekken die ik voer, dan heb ik er geen omkijken naar.”

Nieuwe visie op psychisch welzijn

Alhoewel hij de pensioengerechtigde leeftijd is gepasseerd, is Glas actief als opleider, docent en als huisfilosoof bij het project Redesigning Psychiatry. Binnen dit project wordt met ontwerpers, clinici en filosofen gewerkt aan een nieuwe visie op psychisch welzijn. “De week is gauw gevuld, maar je zit toch met de vraag: zit er nou nog iemand op me te wachten? Als ik zelf in leertherapie was zou dat een onderwerp kunnen zijn”.

Gerrit Glas heeft zich dertig jaar lang bezig gehouden met vragen die spelen op het grensvlak van psychiatrie, filosofie en geloof. Hij heeft altijd gestreden voor een genuanceerd denken over psychisch lijden. Eén van de vragen die op tafel ligt, is welke plek een psychiatrische classificatie zoals ADHD, depressie of schizofrenie, inneemt in de behandeling. Glas antwoordt bedachtzaam, maakt zinnen niet af, om vervolgens uit te wijden met een voorbeeld. “Misschien moet je wel gewoon als eerste vraag aan iemand stellen: wil je wel een diagnose of wil je het over iets anders hebben?” In de ideale wereld van Glas zou een patiënt na deze vraag zijn hele verhaal kunnen vertellen. Daarna geeft de behandelaar aan wat die te bieden heeft, en werken ze samen aan het probleem. Cocreatie heet dat met een mooi woord, waarbij nadrukkelijk gekeken wordt naar wat iemand en diens omgeving zelf kunnen oppakken. “Zo revolutionair is dat allemaal niet, maar artsen worden afgericht om een bepaalde houding aan te nemen en patiënten voegen zich daarnaar. Het kost beide partijen veel moeite om daar uit te stappen.”

Hoe moet het dan wel in de dagelijkse praktijk?

“Mijn positie is dat ik geneeskunde als een normatieve praktijk probeer neer te zetten waarin wetenschappelijke kennis en kunde op een natuurlijke manier geïntegreerd zijn. Er gaat filosofisch heel veel fout omdat mensen denken dat een clinicus een soort wetenschapper is. In de jaren negentig was het zelfs een adagium: een medisch specialist is een clinical scientist. Ik vond dat toen al een fundamenteel foute benadering die alleen maar tot ellende kan leiden.”

Hij illustreert het met een voorbeeld, uit het eerste hoofdstuk van zijn proefschrift. “Er komt een man bij me die een paniekstoornis lijkt te hebben. Dan heb ik een setje theorieën: cognitief, gedragswetenschappelijk en vanuit de neurobiologie. Dan kijk ik hoever ik kom om de situatie van die man te begrijpen met die theorieën. Zo kom je met elke theorie een stukje verder, maar je krijgt nooit het geheel te pakken. En met de combinatie van de theorieën krijg je het geheel ook niet te pakken. Bovendien zegt die man klinisch dingen die eigenlijk een weerlegging zijn van bepaalde theorieën. Eerder was bijvoorbeeld de interoceptieve benadering[1] van angst belangrijk. Dan dacht men dat je je lichaamssignalen verkeerd interpreteerde. Dus die man zei: ‘Ik voel iets hier, daarmee begint het, in mijn bovenbuik, alsof er iets schraapt.‘ Ik zei: ‘Is dat dan gewoon een lichamelijke sensatie?’ ‘Nee er zit ook al een gevoel van naderend onheil. En ik weet, op het moment dat ik dat voel, is er geen houden meer aan. Dan heb ik er geen controle meer over en dan komt er een paniekaanval.’ ’Dus is het nou zo dat je eerst een sensatie hebt en dan een emotie?’ ‘Nee.’ ‘Is het zo dat je eerste een sensatie hebt en dan een interpretatie en dan een emotie?’ ‘Nee, dat zit allemaal in elkaar vervlochten.’ En wat er ook in vervlochten zit is het naderende onheil als een soort kernkarakteristiek waarmee hij zijn eigen bestaan typeert. De ellende kan ieder moment uitbreken. En als ik hem vraag om daarover te associëren, komt hij meteen met een situatie uit zijn jeugd met een alcoholische vader en een moeder die daar niet tegen opgewassen is en hem niet beschermt. Dan heb je het hele verhaal al in die emotie zitten, het nameloze gevoel van onheil en verlies van controle.”

“Klinisch kennen is in dit voorbeeld dat je met een kernformulering een soort kerngevoel kunt geven over een patiënt. Klinisch kennen is altijd gericht op het individu en bedoeld om een coherent verhaal te maken. Je probeert verschillende gezichtspunten met elkaar te verbinden en aan elk gezichtspunt een bepaald gewicht te geven. Dat wegen, is typisch iets dat niet zelf door de wetenschap wordt bepaald. Je zou kunnen zeggen dat de vertaling van wetenschap naar klinische praktijk zelf geen wetenschappelijk proces is. Er is dus een belangrijk verschil tussen wetenschappelijk kennen en klinisch kennen.”

Hoe zit het dan met de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), het handboek van psychiaters waarin alle classificaties beschreven worden?

“De DSM is niet helemaal mislukt, zoals tegenwoordig nogal eens wordt gezegd; ze is half gelukt. Het doel was dat we één taal gingen gebruiken in plaats van dat we over neurosen spraken en allemaal obscure Duitse namen gebruikten voor psychopathologie. En dat we met voldoende interrater reliability[2] konden vaststellen wat er aan de hand was. Nou, dat is in belangrijke mate gelukt. Het andere doel was dat je door die taal ook toegang hebt tot wetenschap die relevant is voor het begrijpen van die condities. Dat is mislukt. Stoornissen bleken bijvoorbeeld qua voorkomen in de bevolking en qua origine elkaar te overlappen.”

Hoe ziet dat er dan in de dagelijkse praktijk uit?

“Ik zie drie gevolgen: illusie van objectiviteit, te grote invloed op de praktijk en essentialistische opvatting van ziekete.

Clinici denken soms dat het gebruik van vragenlijsten leidt tot objectievere diagnoses. Die gedachte moet gerelativeerd worden (zonder overigens te willen afdoen aan het nut van het afnemen van vragenlijsten). Elk item op een vragenlijst moet, in het geval van een klinisch interview, geïnterpreteerd worden en die interpretatie doet een beroep op wat we weten over het grotere geheel. Is deze anhedonie[3] het soort anhedonie dat we bij depressie zien of is het gewoon een beetje lusteloosheid? Het antwoord op die vraag geeft de clinicus meestal op basis van indrukken over het grotere geheel. Het is dus niet zo dat je op basis van losse feiten via de DSM een indruk krijgt van het grotere geheel. De losse feiten krijgen namelijk betekenis door (veelal impliciete) kennis van het grotere geheel. Het is een wisselwerking.

De DSM vormt ook een belangrijke schakel in het streven naar ‘evidence-based practice’. Protocollen, richtlijnen en zorgstandaarden zijn vaak gebaseerd op de DSM. Maar de DSM dekt maar zeer gedeeltelijk wat er met de patiënt aan de hand is. Als iemands toestand past bij een bepaalde diagnostische categorie uit de DSM, betekent dit dat de betreffende persoon een ticket krijgt voor de protocollaire behandeling van wat er aan de hand is. Daarmee wordt een cruciale stap in het hele proces van klachten, diagnoses en behandeling overgeslagen, namelijk onderzoek van de leefwereld, de zelfinterpretaties en de wensen van de patiënt. Hier is begrijpelijkerwijs veel verzet tegen ontstaan.

Nog een stap verder gaat het als ‘het voldoen aan de criteria van een DSM-categorie’ (een stoornis) gelijk wordt gesteld aan het ‘hebben’ van een stoornis. Tussen die twee bestaat een wezenlijk verschil. In het eerst geval zeg je dat bepaalde verschijnselen en gedragingen passen bij de definitie van een bepaalde stoornis. In het tweede geval zeg je dat je die stoornis hebt, dat die een realiteit is, ja zelfs dat die realiteit de essentie vormt van wat er met je aan de hand is. Het lijkt subtiel, maar het is belangrijk om het verschil te zien tussen zeggen dat je iets hebt en zeggen dat we dat iets zus of zo noemen.   Het is volgens mij beter om te zeggen: “Wat u hebt noemen we een depressie. Daar hebben we allemaal protocollen en richtlijnen voor en dan zouden we volgens de richtlijn dit of dat moeten doen. Als ik dan naar u kijk dan zie ik dat u nog allerlei hulpbronnen hebt die in het verleden geholpen hebben, dus we kunnen ook eerst iets anders proberen.”

Maar staat die laatste stap niet haaks op wat er op de gemiddelde biologische psychiatriepoli gebeurt?

“Ik denk dat biomedisch georiënteerde collega’s van mij een logische denkfout maken. Die fout is dat je denkt dat je wetenschappelijke kennis over ziekte één-op-één kunt vertalen naar wat er aan de hand is met de patiënt. En dat de classificatie ook een definiërend kenmerk wordt voor die patiënt en dat daar bovendien direct uit voortvloeit wat er moet gebeuren. In het soort praktijk dat hier wordt bedoeld, gaat het fout op de drie punten die ik net noemde: men overschat de mogelijkheid en waarde van objectivering in de klinische praktijk; het evidence-based denken vormt een te smalle basis voor het praktische handelen, in zoverre dit denken op de DSM is gebaseerd; en ziekten worden ten onrechte als essenties gezien, als dingen of processen in je hoofd die moeten worden gecorrigeerd”

Wat betekent dat voor de manier waarop we met diagnoses om moeten gaan? Voor veel mensen in de samenleving geldt dat ze denken als ze een label krijgen: ‘Yes nou is het echt’.

“Daar moeten we gewoon keihard tegen optreden. Dat moeten we voortdurend relativeren. Een psychiatrisch label is een door de wetenschap geïnspireerde modelmatige reconstructie die één deel belicht van wat jij vertelt. Het relatieve gewicht van dat label bepalen we samen. Mensen denken dan meteen dat dat heel relativistisch is, maar dat is het nou ook weer niet, omdat die wetenschap wel echt wat zegt. Het is niet voor niets dat we door de eeuwen heen iets als een depressie altijd hebben onderscheiden. Je kunt discussiëren over de grenzen van een depressie en wanneer die erg genoeg is om er iets aan te doen, maar depressies bestaan wel. De wetenschappelijke kennis betreft alleen het te objectiveren deel van de verschijnselen. Daar vorm je dan een theorie over. En daarnaast is er  het klinisch beeld. Voor de meeste mensen, en ook voor veel patiënten, heeft zo’n klinisch label, zoals autisme of depressie, een aparte betekenis. Ik denk dat looping effecten[4] daar een hele belangrijke rol in spelen. Zodra je begint te denken in een bepaalde richting en de woorden begint te gebruiken die daarbij horen, dan gaat iemand dat al interpreteren en dat krijgt hij vervolgens te horen. Dat werkt zelfversterkend en stigmatiserend. Ik kijk daarom ook met een zekere argwaan naar pogingen om gebrek aan welbevinden onder jongeren in psychiatrische en psychologische termen te duiden. Het is goed dat jongeren meer snappen van mentale processen bij henzelf en anderen. We noemen dat protoprofessionalisering. Maar die protoprofessionalisering kan doorschieten wanneer elke vorm van onwelbevinden wordt gezien als een psychisch probleem waar een medisch of psychologisch label aan komt te hangen. De vraag is steeds: hoe relevant is het label of het stukje kennis dat met het label meekomt? Hoeveel gewicht moet een label krijgen in het geheel van wat er aan de hand is? En dat is nader te beslissen. Dat geldt ook voor de wetenschappelijke kennis die we hebben over die classificaties. Zelfs als je weet dat iets in het algemeen een relevante factor is om op te letten, dan nog kan het zijn dat het in het individuele geval eigenlijk maar een kleine rol speelt. En omgekeerd.

Wat beschouw je dan wel als waardevolle natuurwetenschappelijke kennis in de psychiatrie?

“Ik heb ooit een keer moeten opschrijven voor het tijdschrift voor psychotherapie: wat heeft de biologische benadering van de hersenen opgeleverd voor de psychotherapie? Toen kon ik drie voorbeelden bedenken. Ik moest heel diep graven, maar ééntje was bijvoorbeeld sensitisatie. Dat betekent dat je bepaalde flooding technieken[5] bij getraumatiseerde mensen beter niet kan doen, omdat je dan eigenlijk opnieuw traumatiseert. Dat wisten we natuurlijk op klinische gronden al, maar dat heeft nu ook een wetenschappelijke, een ander soort onderbouwing. Daarnaast denk ik dat er bepaalde globale patronen zijn aan te wijzen vanuit de neurowetenschappen die van waarde zijn. Bijvoorbeeld, aan wat er aan neurobiologische kennis bestaat over het beloningssysteem kun je aan een hele range van psychopathologische verschijnselen linken. Ik denk dat je klinische blik daardoor beter wordt, omdat je dan bijvoorbeeld niet alleen bij middelengebruik aan verslavingsachtige mechanismes denkt, maar ook bij dwang, of bij anorexia. Ook daar speelt het beloningssysteem mogelijk een rol. Maar uiteindelijk is maar een klein deel van het onderzoek relevant. Dat is natuurlijk de grote teleurstelling na de periode 1990-2000 geweest, de decade of the brain. De genetica viel behoorlijk tegen, qua voorspellend vermogen, en neuro-imaging ook. Bij dat laatste heb ik de indruk dat de psychiaters behoorlijk naïef zijn, veel naïever dan de gemiddelde neurowetenschapper. Dat viel me pas op toen ik in contact kwam met het MS[6] onderzoek aan het Amsterdam UMC. Daar weten ze dat er een enorme discrepantie is tussen de cognitieve afwijkingen en wat je op de MRI zag. Soms was er heel veel te zien op de scan en bijna geen cognitieve afwijkingen, en soms ook omgekeerd. Wetenschappers zijn ook veel vrijer van denken dan psychiaters. Eerstgenoemden zijn gewend om abstracter te redeneren en om te hypothetiseren, met name jonge wetenschappers die niet vastzitten aan het systeem.”

Die teleurstelling, de deceptie na de decade of the brain die jij beschrijft, is nog niet zo maatschappelijk bekend. Veel mensen met bijvoorbeeld een ADHD label denken: ‘Het zit in je brein, het is genetisch, dus je kunt er niets aan doen.’ Hoe moeten we daarmee omgaan?

“Ik denk toch gewoon: de andere kant op praten. Er is natuurlijk eerst twintig jaar deze kant op gepraat door de René Kahns van deze wereld. René Kahn heeft echt hele geruchtmakende interviews gegeven bij Paul Witteman, dat is een hele bewuste actie geweest. Daar zei hij dat 70-80% van de depressies opgelost konden worden met pillen, maar dat viel enorm tegen. We zouden dezelfde soort actie moeten doen, maar dan de andere kant op. Alleen moet je je realiseren dat het een onprettige boodschap is. Je verhoogt de onzekerheid. Het verhaal van mensen als René Kahn gaf zekerheid, schijnzekerheid, maar toch. En hoop ook. Maar ook het alternatieve verhaal kan hoopvol gebracht worden, namelijk met een verhaal uit de positieve psychologie. Dat je uitlegt dat mensen veel meer hulpbronnen hebben dan ze zelf weten en dat we ze kunnen leren daar beter gebruik van te maken.”

Als niet alles vanuit het brein te verklaren is, hoe kijk jij dan naar de rol die de context, die de samenleving speelt? En heeft de kerk daar ook een plek in?

“Context is natuurlijk heel belangrijk, zowel wat betreft betekenisgeving, hulpbronnen en het ontstaan van de problemen. We leven in een samenleving die behoorlijk atomistisch aan het worden is. Er is weinig maatschappelijk middenveld, er zijn weinig verbanden waarin mensen zich automatisch geplaatst zien. Bovendien is de boodschap: je moet het zelf maken. En dan is er nog een gezinsstructuur die veel minder grenzen biedt, met een latente dreiging van verwaarlozing en die veel hogere eisen oplegt. Dat zijn voldoende ingrediënten voor heel veel ellende later. Kun je dat vanuit de psychiatrie corrigeren? Nee, dat kan niet. Daar heb je een maatschappelijke revival voor nodig, namelijk dat hier meer over gesproken gaat worden, dat er een lokale creativiteit gaat ontstaan om toch iets meer netwerk te maken, iets minder eenzaamheid en zinloosheid. De kerk zou zich in dat opzicht nog veel meer kunnen profileren, door zich in een buurt beschikbaar op te stellen en te laten merken dat ze ziet wat er aan maatschappelijke nood is. Maar het punt is wel dat je dat dan vanuit een bestaand iets doet, waar een bepaald beeld over bestaat. De vraag is of je niet iets nieuws in het leven moet roepen. Maar het is lastig, want voordat je het weet klinkt het ook heel moralistisch. Mensen zijn er supergevoelig voor als je dat vanuit een bepaalde hoek zegt. De kerk kan een baken zijn van hoop en een soort thuishaven, maar om echt nieuwe interacties op gang te brengen, zijn er denk ik, soms ook teveel negatieve associaties over de kerk. Dan is het zaak te denken aan iets nieuws.

Waar ben je als je terugkijkt op je carrière het meest trots op?

Voor het eerst is Gerrit Glas stil, twintig volle seconden. Zoekend antwoordt hij: “Eigenlijk is het meer de beweging als geheel. Toen ik merkte dat ik geen hoogleraar in het UMC Utrecht ging worden, heb ik de bewuste keuze gemaakt voor mijzelf een context te creëren waarin ik toch de dingen kon doen die ik belangrijk vond voor de psychiatrie (ik was overigens toen al geruime tijd hoogleraar in Leiden). Ik heb toen de sectie Psychiatrie en Filosofie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie opgericht. Een paar jaar later ben ik begonnen congressen over psychiatrie en religie te organiseren. Toen was ik al een tijdje hoofdredacteur van Psyche & Geloof, dat ik ook heb helpen oprichten. Daar ben ik zo’n beetje twintig jaar redacteur van geweest. Dat blad bestaat nog steeds en dat is echt een leuk blad geworden. En ik heb de opleiding tot psychiater in de Dimence Groep een eigen signatuur kunnen geven die erkend wordt en waar ook weer mensen uit zijn voortgekomen die nu voor een deel leidinggevende posities hebben. Ik ben denk ik het meest trots ben op het feit dat ik niet bezweken ben voor de druk om me aan te passen.


[1] de interoceptieve benadering is een vorm van cognitieve gedragstherapie die voornamelijk wordt toegepast bij paniekaanvallen. De basisgedachte is dat iemand paniekklachten ontwikkelt doordat hij lichamelijke sensaties verkeerd interpreteert. Iemand heeft bijvoorbeeld hartkloppingen en denkt ten onrechte dat hij een hartaanval krijgt. Door de gedachte aan een hartaanval wordt hij angstig en die angst leidt weer tot meer hartkloppingen. Bij interoceptieve exposure worden de lichamelijke sensaties die mensen angstig maken, zoals duizeligheid, kortademigheid of hartkloppingen, doelbewust opgewekt. Mensen leren deze sensaties verdragen en ervaren dat ze niet gevaarlijk zijn.

[2] De mate van overeenstemming tussen verschillende beoordelaars die eenzelfde situatie beoordelen. In dit geval: de mate van overeenstemming tussen verschillende psychiaters/psychologen bij het toekennen van DSM-classificaties aan patiënten.

[3] Verlies van interesse en plezier.

[4] Looping effecten beschrijven de interacties tussen classificaties (zoals de DSM-classificaties) en degenen die geclassificeerd worden. Het wel of niet krijgen van een bepaalde classificatie beïnvloedt het gedrag van degenen die geclassificeerd worden en dat heeft vervolgens weer invloed op de criteria die gehanteerd worden.

[5] een techniek waarbij je iemand heftig en langdurig blootstelt aan datgene waar hij bang voor is.

[6] multiple sclerose, een chronische aandoening aan het centrale zenuwstelsel.

Dit interview is afgenomen en uitgewerkt samen met Jitse Amelink, promovendus in de neurowetenschappen op het grensvlak van taal, hersenen en genetica bij het Max Planck Institute for Psycholinguistics. Hij is redacteur voor Geloof en Wetenschap.

Maria Groen-Blokhuis

Maria Groen-Blokhuis is psychiater bij Mentaal Beter. Eerder promoveerde zij op een proefschrift over de genetica van aandachtsproblemen. Ze is redacteur bij Geloof en Wetenschap.